Prolapsus rectal
Le prolapsus rectal consiste en un glissement de la paroi du rectum, entraînant son invagination. La paroi ainsi affaissée et déformée forme des plis épais.
Causes et effets d’un prolapsus rectal
Ces plis peuvent :
- rester dans le rectum, en amont du canal anal (prolapsus rectal interne),
- s’engager dans le canal anal,
- voire le dépasser et s’extérioriser par l’anus (prolapsus rectal externe ou extériorisé).
Le prolapsus rectal extériorisé (ou total) peut être intermittent ou permanent.
Il peut se produire uniquement lors de la défécation et se réintégrer ensuite spontanément, ou avec une aide manuelle. Il peut également devenir quasi-permanent, surtout lors d’un effort physique même modéré comme la marche.
Cette affection invalidante, en particulier dans le cas d’un prolapsus extériorisé, est relativement fréquente. Elle touche très majoritairement les femmes entre 60 et 80 ans (9 fois sur 10), notamment du fait d’antécédents de chirurgie de l’utérus.
Le prolapsus peut également se manifester sous forme de rectocèle : le rectum forme une hernie qui fait saillie dans le vagin lors d’un effort : cette pathologie est également favorisée par des antécédents de chirurgie de l’utérus ou des grossesses multiples.
Le prolapsus rectal provoque une incontinence anale 5 à 8 fois sur 10. Il est également à l’origine de sensations d’évacuation rectale incomplète (« fausse envie »), de constipation, d’écoulement de glaires, et de douleurs périanales.
Incontinence anale et constipation peuvent coexister, ainsi qu’une incontinence urinaire.
Le recours à la chirurgie pour traiter le prolapsus rectal
Outre l’impact important de l’incontinence anale sur la qualité de vie, le prolapsus rectal peut exposer à des complications, dont principalement l’hémorragie consécutive à l’ulcération de la muqueuse rectale.
Son seul traitement est chirurgical, l’intervention ayant pour objectif de remonter et fixer la paroi du rectum (rectopexie).
Plusieurs procédés sont possibles : par voie basse (voie locale périanale) ou par voie haute (abdominale).
La voie haute abdominale est la plus souvent choisie, en raison de son faible taux de récidive, mais l’autre méthode peut être choisie pour des patients présentant des facteurs de risque opératoire.
Les différentes techniques de rectopexie
Rectopexie par voie haute (abdominale)
Il s’agit de la technique la plus utilisée car la plus efficace, encore appelée rectopexie ventrale de d’Hoore.
La technique consiste à fixer la paroi du bas-rectum à l’aide d’un tissu prothétique (prothèse en tissu), sous forme de bandelette d’une quinzaine de centimètres agrafée au sacrum.
L’opération se fait sous anesthésie générale, par voie cœlioscopique : instruments et outils sont insérés dans de petites incisions évitant des ouvertures plus larges.
Cette opération connaît un très faible taux de récidive du prolapsus, en moyenne 5 % à 5 ans, et une bonne amélioration en cas d’incontinence anale présente avant la chirurgie.
Cette opération peut cependant avoir pour séquelles postopératoires une incontinence partielle.
Elle doit par ailleurs être réservée aux patients en état de supporter une anesthésie générale.
Une variante de la technique de D’Hoore peut être pratiquée : la technique de Lechaux.
Il s’agit également d’une opération par voie haute (abdominale), avec utilisation d’une prothèse pour la rectopexie, à quoi s’ajoute une réfection du plancher pelvien, permettant d’éviter un affaissement du périnée, souvent associé au prolapsus rectal.
Rectopexie par voie basse (locale périanale)
Deux techniques sont également possibles pour opérer par voie basse :
La technique de Delorme, destinée aux sujets âgés et fragiles, consiste à associer une résection de la muqueuse affaissée du rectum (ablation du boudin sortant par l’anus), à une réfection complète du périnée.
Cette intervention peut être réalisée sous anesthésie locale ou sous rachianesthésie, et apporte un bon résultat malgré un taux de récidive assez élevé.
La technique d’Altemeier est utilisée en dernière intention chez le patient âgé, après échec d’autres interventions, et associe une suppression totale du rectum pour le remplacer par une partie du côlon. La continence, dans ce cas, ne peut être restaurée.
Suites opératoires et éventuelles complications
Quelle que soit la technique retenue, une fois l’opération terminée, le patient est d’abord installé en salle de réveil pour quelques heures, puis installé dans sa chambre.
Il peut être levé le soir même de l’intervention, et le retour à domicile peut avoir lieu dans les 1 à 3 jours suivants, sauf complication. La douleur postopératoire est supportable et soulagée par des antalgiques. Les activités habituelles peuvent être reprises rapidement.
L’alimentation est reprise le soir même, accompagnée d’un laxatif léger pour éviter les efforts de poussée. Le retour du transit survient dans le 48 à 72 heures.
Les complications éventuelles inhérentes à toute chirurgie abdominale sont rares : hémorragie, phlébite, embolie, infection.
Les complications liées à l’opération de rectopexie sont inférieures à 10 %. Il peut s’agir du blocage temporaire du transit intestinal, d’une infection urinaire ou pelvienne, complications mineures et rapidement prises en charge.
Une consultation postopératoire est fixée 1 mois après l’intervention.
A long terme, les principales complications sont l’apparition ou l’aggravation d’une constipation chronique, et la récidive du prolapsus rectal.
Plus rarement, des complications bénignes peuvent apparaître au niveau des cicatrices (éventration). Très rarement, la survenue d’une infection au niveau du tissu prothétique peut nécessiter son ablation pour éviter toute propagation.
Conclusion
Le traitement chirurgical du prolapsus rectal permet une correction anatomique à long terme, ainsi que l’atténuation voire la disparition d’une éventuelle incontinence anale dans la majorité des cas.
L’intervention, pour la majorité des patients, pourra se faire des techniques peu invasives (laparoscopie).
