Proctologie
La proctologie est l'étude et le traitement des pathologies du rectum et de l'anus. En chirurgie, c'est une spécialité de la chirurgie digestive.
Qu'est-ce que la proctologie ?
Les pathologies du rectum et de l'anus sont assez fréquentes et bénignes, mais dégradent notablement la qualité de vie. Elles sont souvent traitées dans un contexte d'urgence (infection, abcès) nécessitant une intervention chirurgicale.
Différents examens (toucher rectal, anuscopie ou rectoscopie), pratiqués au cabinet du chirurgien, permettent d'identifier la pathologie à l'origine des symptômes constatés, au besoin en complétant par un bilan sanguin et/ou une biopsie (prélèvement pour analyse).
Quand consulter en proctologie ?
En cas de trouble persistant du transit intestinal (diarrhées ou au contraire constipation), mais aussi de selles douloureuses, douleurs au niveau de l'anus, saignements rectaux, démangeaisons, tuméfaction ou perception d'une poussée permanente du rectum vers la marge anale… il est recommandé de consulter.
Certains facteurs favorisent une partie de ces pathologies, et notamment la grossesse et l'accouchement, la constipation chronique, les maladies ano-rectales sexuellement transmissibles (Papillomavirus par exemple), les troubles du transit, etc.
Quelles sont les pathologies les plus fréquentes ?
Les pathologies hémorroïdaires
Les veines hémorroïdaires sont les veines du rectum et de l'anus. Elles prennent un état pathologique lorsqu'elles sont anormalement gonflées et inflammées, formant des varices.
Les inflammations hémorroïdaires peuvent être internes ou externes au canal anal :
- Les externes forment des tuméfactions petites et douloureuses mais sans gravité, qui se résorbent sous forme de petits polypes non pathologiques. La chirurgie est rarement nécessaire, sauf pour évacuer un caillot de sang.
- Les internes, dont la dilatation anormale provoque des démangeaisons voire des saignements au niveau de l'anus, des douleurs pouvant être aigües, et possiblement un prolapsus : la veine sort du canal anal et affleure à la marge anale).
Les pathologies hémorroïdaires sont fréquentes chez les femmes enceintes ou venant d'accoucher, ou après 50 ans, en cas de constipation chronique.
Le manque d'activité physique et l'obésité sont également des facteurs de risque.
Les pathologies hémorroïdaires sont d'abord traitées par des crèmes ou suppositoires analgésiques, parfois par prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens.
En cas d'échec ou d'aggravation, la chirurgie est alors envisagée, surtout pour les hémorroïdes internes, lorsque le volume des hémorroïdes ou la fréquence des crises le justifient.
L'opération consiste à ôter des structures hémorroïdaires jusque dans la partie profonde de l'anus. Le chirurgien peut ôter un seul « paquet hémorroïdaire », ou ôter l'ensemble des hémorroïdes si cela s'avère nécessaire.
Dans le cas de prolapsus, différentes techniques chirurgicales permettent l'ablation des veines, ou l'agrafage des veines rectales afin de les repositionner dans le canal anal, ou encore la destruction veineuse par radio fréquence.
Ces différentes interventions sont effectuées, selon les cas, sous anesthésie générale ou sous anesthésie loco-régionale.
La cure chirurgicale d'hémorroïdes nécessite de 1 à 3 jours d'hospitalisation, et entraîne des douleurs postopératoires pendant 2 à 3 semaines, soulagées par antalgiques et anesthésiants locaux.
Une hémorragie postopératoire est rare mais possible jusqu'à 20 jours après l'intervention. Dans 2 à 3% des cas, cela nécessite une nouvelle intervention en urgence.
La cicatrisation définitive survient en 8 semaines environ.
Les fissures anales
La fissure anale est une petite fissuration, crevasse ou déchirure légère, de la peau du canal anal. Elle se détecte à de vives douleurs lors de la défécation.
Elle peut être liée à des crises de constipation ou au contraire à des diarrhées, ces troubles du transit provoquant une contracture du muscle de l'anus : le sphincter.
La fissure peut s'accompagner de la formation d'un repli de chair la couvrant partiellement, ou se compliquer d'un abcès anal.
L'intervention chirurgicale (fissurectomie) consiste à ôter la langue de peau au milieu de laquelle se trouve la fissure, ainsi que l'éventuel repli de chair qui se forme parfois. L'opération peut être complétée en couvrant la plaie par une partie de la muqueuse du rectum (anoplastie).
L'hospitalisation est brève (1 à 3 jours) et peut être réalisée sous anesthésie loco-régionale.
La cicatrisation dure 4 à 8 semaines, les soins postopératoires sont simples et ne nécessitent pas de soins infirmiers. Les douleurs postopératoires sont aisément réduites par la prescription d'antalgiques.
Cette opération est très fréquente, le risque de récidive est inférieur à 10 %.
Une hémorragie peut survenir jusqu'au 20ème jour, c'est une complication rare (moins de 1%), nécessitant une brève ré-hospitalisation pour coaguler le vaisseau sous anesthésie.
L'abcès de la marge anale, ou fistule anale
L'abcès de la marge anale a pour origine l'infection d'une glande située au niveau de la jonction recto-anale.
L'infection, en se développant, s'évacue dans le canal anal, et fuse à travers les tissus (fistule) et notamment à travers le sphincter interne, pour gagner la région sous-cutanée de la marge anale (région autour de l'anus).
L'abcès provoque des douleurs vives et un gonflement inflammatoire, puis il finit par couler (ce qui réduit un peu la douleur) selon un trajet qui peut être complexe ou ramifié. Il est important de repérer ce trajet (c'est-à-dire la fistule) pour traiter tous les tissus touchés.
Le traitement antibiotique ne peut à lui seul résorber l'abcès et son écoulement. Le traitement comporte forcément un volet chirurgical comprenant trois temps :
- inciser l'abcès et y injecter un liquide coloré,
- repérer ainsi le trajet de l'écoulement pour traiter la fistule, c'est-à-dire le trajet purulent, la seule incision sans traitement de la fistule exposerait à une récidive ou la persistance d'un écoulement purulent,
- mettre en place un fil de drainage ou effectuer une mise à plat (section du trajet de la fistule, qui implique de couper une partie du sphincter anal) ou drainer par incision interne en utilisant des colles ou des points.
La technique varie selon le trajet de l'écoulement.
Il peut être nécessaire de traiter les trajets fistuleux en plusieurs interventions pour faciliter la cicatrisation de chaque étape et limiter le risque d'atteinte des sphincters.
L'intervention nécessitant une exploration minutieuse, elle se pratique sous anesthésie générale.
La durée d'hospitalisation, la durée de l'arrêt de travail prescrit et la nature de soins postopératoires varient selon l'importance de l'abcès et de la plaie.
Les complications à terme sont liées au fait d'avoir coupé en un ou plusieurs endroits le sphincter anal, ce qui peut créer chez le patient des difficultés à retenir les gaz et les selles.
L'autre risque est la récidive, soit parce que la fistule n'a pas été complètement traitée, soit en raison d'autres facteurs de risque comme des antécédents chirurgicaux ou pathologiques du sphincter, ou une maladie de Crohn ou une RCH, créant des diarrhées chroniques.
Les abcès de kyste sacro-coccygien, ou kyste pilonidal
Le kyste sacro-coccygien ou pilonidal apparaît au sommet du pli fessier, le plus souvent en raison de poils présents sous la peau. Les poils sont en effet facteurs d'infections (abcès), de petits trous (fistules) et de la formation de kystes.
Le kyste peut avoir également pour origine une anomalie congénitale.
Un abcès se forme lorsque le kyste s'infecte, ce qui survient fréquemment et provoque des douleurs liées à l'inflammation.
Le traitement implique forcément un acte chirurgical, les antibiotiques étant inutiles : seule l'incision et la mise à plat de l'abcès sous anesthésie permettent d'interrompre la suppuration et d'éviter la récidive.
Une fois ôtée la lésion, la plaie est laissée ouverte pendant la période de cicatrisation, assez longue (jusqu'à 12 semaines). L'opération est réalisée en ambulatoire, puis suivie de soins infirmiers quotidiens dispensés à domicile, qui doivent être rigoureusement appliqués afin de garantir une cicatrisation en profondeur.
En effet, la plaie n'est pas refermée au cours de l'intervention car une suture provoquerait aussitôt un nouvel abcès. Une seconde opération, à distance de la première, peut être envisagée dans certains cas pour réaliser une fermeture cutanée.
Une fois la cicatrisation constatée, le risque de récidive d'un abcès est d'environ 5 %, le plus souvent en raison de tissus qui se seront refermés sur une cavité incomplètement comblée. Il faut alors refaire l'opération.
Quelle que soit la pathologie nécessitant une intervention, le chirurgien expose au patient la technique retenue dans son cas, en intégrant toutes les spécificités de son profil : âge, poids, antécédents, éventuelles autres pathologies, etc.
