Consultations pré-opératoires à la chirurgie de l'obésité
Programmer une opération de chirurgie bariatrique nécessite de réunir plusieurs conditions et informations, tant pour le patient que le chirurgien.
Cette préparation dure plusieurs mois et forme un programme pré-opératoire en plusieurs étapes :
Phase 1 : première consultation
En tout premier lieu, lors d'une première consultation, le chirurgien vérifie que le poids et la taille du patient correspondent aux critères requis : calcul de l'IMC, vérification des éventuelles comorbidités, antécédents familiaux, état psychique, causes présumées et historique de la prise de poids et des éventuels régimes tentés, etc.
C'est un premier bilan permettant au chirurgien et au patient d'évaluer l'opportunité d'une opération bariatrique, et faire une première appréciation des risques et enjeux.
Phase 2 : bilan nutritionnel
Le médecin nutritionniste effectue ensuite, lors de plusieurs rendez-vous, une enquête approfondie : origines et évolution de la prise de poids du patient, habitudes alimentaires, motivation, impact de cette prise de poids sur sa vie sociale et psychique…
Le nutritionniste identifie avec le patient ce qui a fait échec aux régimes alimentaires plus classiques déjà effectués, et les raisons de ces échecs.
Ces entretiens permettent également de dépister, au besoin à l'aide d'une prise de sang, un éventuel désordre hormonal (thyroïdien par exemple).
Enfin, nutritionniste et patient mettent peu à peu en place de nouvelles habitudes alimentaires et une hygiène de vie plus équilibrée, indispensables au succès à long terme de l'opération. Ce changement d'habitudes, parfois radical et source d'inquiétude pour le patient, se prépare en amont de l'opération, et tient compte de l'âge, du sexe, du type d'obésité (sévère ou morbide) et des régimes déjà tentés.
Phase 3 : bilan psychologique
Le psychologue clinicien reçoit à son tour le patient, à plusieurs reprises, pour un bilan psychologique. Ce bilan se fait en collaboration avec le suivi nutritionnel. C'est l'occasion pour le patient d'exprimer, par la parole, des sentiments parfois inconscients à l'origine de son problème alimentaire.
Psychologue et nutritionniste travaillent conjointement à la détection des causes des troubles du comportement alimentaire. Une consultation en psychiatrie et un suivi psychiatrique peuvent éventuellement être suggérés.
Le psychologue évalue également les éventuelles contre-indications à une chirurgie bariatrique, et aide le patient à préparer l'opération qui représente à la fois l'espoir d'une perte de poids importante, mais également un bouleversement physique et potentiellement psychique.
Chaque patient, selon son sexe, son âge, et son parcours de vie présente un profil spécifique. L'équipe médicale en tient compte pour choisir la technique la plus adaptée et préparer l'opération de façon efficace, en collaboration étroite avec le patient.
Phase 4 : bilan médical complet
En parallèle de ces consultations, une série d'examens est pratiquée afin de constituer un bilan médical complet :
- Radiographies / échographies du foie, des os et articulations, du thorax, du cœur,
- bilan pneumologique et tests respiratoires,
- bilan gastro-entérologique notamment pour rechercher la présence d'un éventuel germe gastrique, qui sera alors traité avant l'opération,
- bilan gynécologique pour les femmes de plus de 40 ans.
Les résultats de ces examens, et la présence éventuelle d'un reflux gastrique, aideront à déterminer la technique opératoire la plus appropriée.
La Haute Autorité de Santé, organisme indépendant qui a pour mission d'évaluer et recommander les pratiques de santé publique, préconise un délai de réflexion et de maturation du projet pour que le patient puisse bénéficier d'une prise en charge de l'opération. Ce délai de réflexion permet de réaliser les investigations nécessaires, mais aussi de mettre en place un suivi nutritionnel d'environ 6 mois, afin de vérifier que cette voie plus classique ne fonctionne pas ou pas suffisamment.
Phase 5 : Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
Une fois les bilans médical, psychologique et nutritionnel effectués, après un délai de réflexion permettant au patient de poser toutes les questions utiles et exprimer ses inquiétudes notamment lors de groupes de parole réunissant futurs et anciens opérés, se tient la Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP).
Cette réunion rassemble les praticiens qui ont suivi le patient et a pour objet de valider, ou non, le projet d'opération.
Le résultat de la RCP est bien évidemment communiqué au patient, ainsi que les raisons d'un éventuel refus. Il peut simplement s'agir d'un délai supplémentaire imposé, nécessaire à des examens complémentaires, ou un temps supplémentaire de maturation du projet par le patient.
Dans le cas d'un avis négatif, le dossier peut être représenté si les membres de la RCP estiment que la démarche est plus aboutie. Il peut s'agir d'une meilleure prise de conscience par le patient de la nécessité de s'astreindre à une hygiène de vie, et pour cela avoir totalement identifié la ou les sources du désordre alimentaire ayant entraîné l'obésité.
Car la chirurgie bariatrique produit des effets spectaculaires pendant un à deux ans, mais si le patient n'adopte pas une certaine hygiène de vie, il peut reprendre tout le poids perdu, voire davantage. Il est donc impératif qu'il ait largement enclenché, au moment de l'opération, un travail psychique suffisant.
L'opération est réussie au long terme si elle s'accompagne d'un profond changement d'habitudes de vie : c'est la part délicate qui revient au patient, accompagné et soutenu par l'équipe pluridisciplinaire.
Dans le cas d'un avis favorable, la technique la plus appropriée est exposée au patient, incluant les bénéfices attendus, les avantages et inconvénients, les risques éventuels, et les réponses à ses questions.
L'avis du patient est intégré à la prise de décision définitive.
Une fois la décision validée par tous, une demande d'entente préalable est adressée à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie, qui doit autoriser la prise en charge de l'opération.
Phase 6 : derniers préparatifs
Il reste à organiser une consultation d'anesthésie, revoir le chirurgien qui communiquera les ultimes détails techniques et organisationnels, notamment sur la durée de l'hospitalisation, qui va d'une journée (ambulatoire) à 3 ou 4 jours selon la technique retenue.
Enfin, fixer une date, prévoir l'achat de bas anti-thrombose et d'une ceinture de maintien abdominal.
Les questions peuvent être posées jusqu'au dernier moment.
Au total, ce parcours pré-opératoire dure au minimum 6 mois et jusqu'à un an, selon la durée des investigations.
Après l'opération viennent les phases de rééducation alimentaire et de suivi chirurgical et psychologique : la pleine adhésion du patient à ces prises en charge conditionnent la réussite à long terme de l'opération.
